工匠的技术－鼻中隔延长术2017年最新趋势
作者：福田庆三（日本）
１．鼻中隔延长术后的问题
我右边这位举着酒杯的是韩国（朝鲜大学）耳鼻喉科教授。他在成为大学教授以前，曾在鼻子手术有名的首尔心美眼美容整形医院研修。在那个时候，曾经在我的医院研修了两周。
他总结的鼻中隔延长术后的问题是
①鼻尖变硬
②感染
③鼻尖的高度回缩
④鼻尖和鼻小柱的倾斜和左右差
以上这四个问题
①因为鼻中隔延长术将鼻尖的软骨固定了，所以把鼻尖往上推做猪鼻子或者把鼻尖往下压等动作都是不可能了。但是将鼻尖左右移动是可以的。鼻尖变得坚硬是鼻中隔延长手术的宿命，不可避免的。
②无论何种手术，手术后的感染都是不可避免的。鼻中隔延长术是复杂的手术，比起其他手术，比如鼻尖缩小、鼻翼缩小和鼻尖形成术，发生感染的概率要大。特别是对于吸烟的患者，感染率会更高。另外，以前做过鼻尖手术的患者，也被证实更容易发生感染。在这其中，以前实施过鼻中隔延长手术的患者再次实施鼻中隔延长手术的话，感染的风险更高的。
术后感染例 1 （有感染历的患者）
如果发生感染了，供延长使用的移植的软骨被吸收，延长的鼻尖变短了。比术前变短的可能性也有的。
即使对感染后变短的鼻子再度实施延长手术的话，因为皮肤和粘膜变得萎缩了，所以不能做到希望的长度的可能性很高。最终的结果是导致出现比术前短、低的鼻尖。所以我们要在认识和理解这些风险的前提下，判断是否要实施鼻中隔延长手术。
术后感染例 2 （没有有感染历的患者）
③术后的回缩是因为被移植的软骨被吸收和弯曲造成的。延长量多的患者、鼻尖的皮肤很硬的患者、被移植的软骨很薄很弱的情况下更容易发生回缩。
以上的三个问题即使在手术之中加以留意，也是不能完全避免的。
与这相比，
④鼻尖和鼻小柱的倾斜·鼻孔的左右差是可以在手术之中一定程度的避免的。
２．鼻尖和鼻小柱的倾斜·鼻孔的左右差
在工匠的技术「鼻中隔延长术 高级篇」中，我调查了鼻中隔延长术后患者的鼻尖的歪斜度的情况。这个调查的期间是2008年到2010年。结果是使用耳软骨的患者更容易发生歪斜。
即使使用鼻中隔和肋软骨，比起将1枚软骨移植到鼻中隔的单侧（图A），将两枚软骨夹在鼻中隔的两侧的移植方法（图B），被证明术后更加不容易产生歪斜。
鉴于以上的结果，从2011年起，我们在实施鼻中隔延长手术的时候已经不再使用耳软骨了。并且使用耳软骨以外的软骨两枚夹住鼻中隔的延长方法。
两枚软骨是：鼻中隔软骨两枚、鼻中隔软骨1枚和保存软骨1枚或者肋软骨两枚。将两枚软骨夹住鼻中隔实施移植手术。
两枚软骨在鼻中隔两侧叠加
●鼻中隔软骨两枚
●鼻中隔软骨1枚＋保存软骨1枚
●鼻中隔软骨1枚＋可吸収性板1枚
●肋软骨两枚
两枚软骨的种类的选择：
如果能够提取到很大的鼻中隔软骨的时候，将其对半切开变成两枚使用。
如果能够提取的鼻中隔软骨不够大的话，一侧使用鼻中隔软骨，另一侧使用保存软骨或者可吸收性板。
鼻中隔软骨的大小和强度不够的时候，不取鼻中隔软骨，而直接使用胸部的肋软骨。
还有一种情况是，提取的鼻中隔软骨的大小是1cm x 1cm非常小的时候，如果将其与鼻中隔叠加的话，鼻中隔能够延长的长度非常小。这个时候，如果将软骨接在鼻中隔的前端的话（end-to-end），可以达到预期的效果。
然而将软骨的前端合在一起使用end-to-end方法，移植后的软骨的稳定性不好。这种情况，我们需要在两侧再使用保存软骨予以加强
提取的鼻中隔软骨移植到鼻中隔的前端，使用保存软骨在两侧加强。
2011年到2013年的三年间
①鼻中隔＋鼻中隔
②鼻中隔＋保存软骨
③鼻中隔＋可吸收性板
④肋软骨＋肋软骨
⑤鼻中隔的end-to-end＋保存软骨两枚
以上5种方法实施了鼻中隔延长手术。
术后的鼻尖歪斜度调查结果如下：
两枚鼻中隔软骨移植到鼻中隔两侧夹住鼻中隔的方法，与上次的调查结果一样，术后效果良好。
提取的鼻中隔软骨极小而不得已使用end-to-end法的术后效果与我们的预测不一样，反而很好。
与使用线缝合来叠加鼻中隔的固定方法相比，使用end-to-end的方法的固定会弱还是具有同等的强度呢？
为了找寻答案，我院的银座院长藤本医生在肉店购买了猪的肋软骨，随后实施了强度实验。实验结果是使用end-to-end方法比叠加的方法的固定力量更牢固。
使用两枚肋软骨的术后结果，上次调查是18%，这次调查是22%的概率会引起倾斜。
肋软骨按说比起鼻中隔软骨具有更大、更强的优点。但是术后效果却比鼻中隔软骨差。这个原因是什么呢？肋软骨被切的很薄的话，容易弯曲的特点所造成的吧。
使用弯曲的材料的话，自然术后就更容易歪斜吧。
被移植的肋软骨越长的话，就越容易弯曲，鼻头也就越容易歪斜。
另一方面，使用直的材料的话，不易引起弯曲。弯曲的肋软骨切得短的话，也是可以制造出相对直的的软骨片的。
因此使用肋软骨的时候，与使用长的肋软骨实施叠加的手术方法相比，使用短的软骨片，采用end-to-end的移植方法保证了材料的笔直并且固定力加强，从而可以防止术后的歪斜。
根据第二次的调查和藤本医生猪肋软骨的强度实验,我们决定对鼻中隔延长的患者全部使用end-to-end的固定方法。
提取的鼻中隔软骨非常大的话，3枚都使用鼻中隔软骨。然而能够从患者鼻腔里获得足够大的鼻中隔软骨的例子是极其罕见的。
鼻中隔软骨大的话，正中央是end-to-end,一侧是加强用的鼻中隔软骨，另外一侧是使用保存软骨。
鼻中隔软骨小的话，正中央end-to-end使用鼻中隔软骨，两侧使用保存软骨加强。
鼻中隔软骨不使用的情况下，3枚都使用肋软骨。
end-to-end固定实施鼻中隔延长
2015年以后，我们在实施鼻中隔延长术的时候，尽可能采用end-to-end方法。术后的倾斜率在以上三种组合中均收敛在5-6%之间。
结论
为了避免鼻尖的歪斜和鼻孔的左右差，推荐使用end-to-end 法。
３．鼻尖歪斜发生时候的处理方法
工匠的技术「鼻中隔延长术：初级篇」已经说明了，术后1周以内，或者术后4个月以后可以实施修复手术。
４．延长的长度和方向的错误
上述所提到的鼻中隔延长术以后出现的4个问题以外，在工匠的技术「鼻中隔延长术：高级篇」中所述的延长长度的不足或者过多、延长方向的错误也是会发生的。
这是手术前的设计有错误或者即使术前设计正确，术中也没有按照设计实施手术造成的。
仔细听取患者的意见，使用计算机模拟来对患者的希望再次确认，可以避免术前的设计错误。
比这个更为棘手的问题是，医生在手术中没有能力判断是否是按照术前设计的那样实施了手术。
患者躺在手术台上是仰卧着的状态，这与平时看的角度不一样。嘴唇部位被手术用的灭菌的消毒布遮盖着，麻醉注射或者手术的操作可以使得鼻子肿胀得更高，这样鼻尖的位置和形状无法得以正确地判断。
（参照：美容外科进化论2016年12月22日 作者: 福田庆三 鼻中隔延长后的修正）
５．延长的长度和方向的调整
为了解决以上的问题，根据术前的鼻设计制作等比例的鼻模型板，将其放进清洁的手术部位上，用来确定手术中的效果是否与设计一致。
患者需要事先拍摄头部的CT。患者的侧面画像按照1:1的比例打印出来，头部CT的侧面画像也是按照1:1的比例打印出来。使用患者侧面等比例的照片为患者模拟手术效果并敲定设计方案。这个设计方案临摹到头部CT的画像中。然后，设计鼻中隔延长end-to-end法移植软骨的形状、大小和假体的厚度。
根据这个设计方案，临摹术前和术后的侧面画像的轮廓，用来制作模版。在手术之中，把这个模板套在患者的鼻子上，用来判断手术是否按照事先的设计进行。
制作移植软骨的模版。将其灭菌以后放进手术部位里。套在鼻中隔软骨的前部，实施鼻中隔延长手术。
接着临时缝合切口，确定鼻子的形状。这个时候，需要把术后轮廓的模版罩在患者的面部予以确认。如果鼻子的形状按照事先的设计完成的话，比着模版切除软骨。
需要实施鼻梁和眉间的假体插入的话，事先做好模版和订制的硅胶假体。在手术中，通过这个模版来帮助判断硅胶假体是否是按照设计的那样正确的放置。
